様式第２号（第３条関係）

年　　月　　日

　上市町選挙管理委員会　宛て

候補者等氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　

証票交付申請書（候補者等分）

　公職選挙法施行令（昭和25年政令第89号）第110条の５第４項の証票の交付を受けたいので、同条第５項の規定により、下記のとおり申請します。

記
1　公職の種類	　	現職立候補予定	
2　証票交付申請枚数	枚(既交付済　　　　　　枚)　	
3　立札及び看板の類を提示する事務所	
事務所の所在地	規格	証票番号	
(　　　　　　　　　　方電話　　　　　)	cm　　　　　cm
×　　　　　	※	
(　　　　　　　　　　方電話　　　　　)	cm　　　　　cm
×　　　　　	※	
(　　　　　　　　　　方電話　　　　　)	cm　　　　　cm
×　　　　　	※	
(　　　　　　　　　　方電話　　　　　)	cm　　　　　cm
×　　　　　	※	
備考　
１　※欄は記入しないこと。
２　候補者等本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者等本人の署名その他の措置がある場合は、この限りでない。