様式第３号（第３条関係）

　　年　　月　　日
　上市町選挙管理委員会　宛て

後援団体の名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
(電話)　　(　　　　　　　　　)

証票交付申請書（後援団体分）

　公職選挙法施行令（昭和25年政令第89号）第110条の５第４項の証票の交付を受けたいので、同条第５項の規定により、下記のとおり申請します。

記
1　推薦し、又は支持する候補者等の氏名、住所、職業及び公職の種類	氏名	　	
	住所	(電話　　　　　　　　)	
	職業	　	
	公職の種類	　	現職立候補予定	
2　政治団体としての届出先	　富山県選挙管理委員会	
3　証票交付申請枚数	枚　	
4　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地	
事務所の所在地	規格	証票番号	
(　　　　　　　　　　　方電話　　　　)	cm　　　　　cm
×　　　　　	※	
(　　　　　　　　　　　方電話　　　　)	cm　　　　　cm
×　　　　　	※	
(　　　　　　　　　　　方電話　　　　)	cm　　　　　cm
×　　　　　	※	
(　　　　　　　　　　　方電話　　　　)	cm　　　　　cm
×　　　　　	※	
備考
１　※欄は記入しないこと。
２　後援団体の代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りでない。

　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の５第５項の同意をします。なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の総数は　　枚です。
年　　月　　日
候補者等の氏名　　　　　　　　　　

備考　候補者等の氏名は、本人の署名その他の措置により記入すること。