様式第４号（第４条関係）

年　　月　　日

　上市町選挙管理委員会　宛て

　候補者等氏名（後援団体の名称及び代表者氏名）　　　　　　
住所（主たる事務所の所在地）　　　　　　　　　　　　
　職業　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　

証票再交付申請書

　上市町政治活動用事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する規程第４条の規定により証票の再交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１　証票再交付申請枚数
２　再交付申請をする理由
３　証票の再交付を受ける事務所の所在地並びに事務所ごとの証票の再交付を受ける枚数
事務所の所在地(電話番号)	同左ごとの証票の再交付申請枚数	
　	　	
備考　候補者等又は後援団体の代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者等又は後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りでない。