様式第５号（第６条関係）

年　　月　　日

　上市町選挙管理委員会　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者等氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（後援団体の名称及び代表者氏名）　　　　　　
　　　　　　
証票異動届

　上市町政治活動用事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する規程第３条の規定により申請した事項に異動があったので、同規程第６条の規定により下記のとおり届け出ます。

記

１　異動事項

２　異動の内容
　(新)

　(旧)

３　異動年月日

備考　候補者等又は後援団体の代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者等又は後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りでない。