様式第11号(第9条関係)
(表面)

一般廃棄物処分業廃止・変更届出書

　　上市町長　宛て

年　　月　　日　　

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条の2第3項の規定により、一般廃棄物処分業に
係る事項について	
廃止
変更	
したので、次のとおり届け出ます。	

	
許可年月日及び許可番号	　	
廃止した事業又は変更した事項の内容	変更前	　	
	変更後	　	
廃止又は変更した理由	　	
廃止又は変更した年月日	　	
※添付書類は裏面のとおり

(裏面)

添付書類
　1　事業の全部を廃止するときは、許可証の原本
　2　氏名又は名称を変更したとき
　　(1)個人にあっては本籍地記載の住民票の写し
(2)法人にあっては定款の写し及び法人に係る全部事項証明書
　3　事業場の所在地を変更したとき
　　(1)案内図、配置図及び写真
　　(2)登記事項証明書のうち土地及び建物の全部事項証明書
　4　法定代理人、役員及び政令で定める使用人を変更したとき
　　(1)法人に係る全部事項証明書
　　(2)新たに役員に就任した者の本籍地記載の住民票の写し
　　(3)新たに役員等に就任した者が成年被後見人及び被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書（登記されていないことの証明書）
　5　事業に供する施設を変更したとき
変更に係る事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図、設計計算書、写真及び付近の見取り図並びに最終処分場にあっては、周囲の地形、地質及び地下水の状況を明らかにする書類及び図面
　6　その他の変更については、町長が別に定める必要書類