様式第4号(第9条関係)
(表面)
一般廃棄物処分業許可申請書

　　上市町長　宛て

年　　月　　日　　

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条第6項の規定により、一般廃棄物処分業の許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
施設の所在地	　	
事業の範囲	取り扱う一般廃棄物の種類	　	
	処分(最終処分を除く。)又は最終処分の別	　	
	処分の方法	　	
事業の用に供する施設の概要	施設の種類	　	
	処分能力(当該施設が最終処分場である場合には、埋立地の面積及び埋立容量)	　	
	処分方式	　	
業務に従事する人員	　	
環境衛生対策	　	

(裏面)

添付書類
　1　個人にあっては住民票の写し、法人にあっては定款の写し及び登記簿謄本
　2　申請者(申請者が法人である場合には、その事業を行う役員を含む。)が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号イからルまでのいずれにも該当しない旨を記載した書類
　3　事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図、設計計算書、写真及び付近の見取り図並びに最終処分場にあっては、周囲の地形、地質及び地下水の状況を明らかにする書類及び図面
　4　事業計画の概要を記載した書類
　5　事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
　6　従業員の名簿
　7　その他町長が必要と認める書類
　　(注)　従前の許可に引き続き許可の申請をする場合は、上記の書類のうち2、6及び7以外のものは、その内容に変更がない限り添付を要しない。