様式第7号(第9条関係)
(表面)

一般廃棄物処分業変更許可申請書

　　上市町長　宛て

年　　月　　日　　

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条の2第1項の規定により、一般廃棄物処分業の事業の変更の許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
許可年月日及び許可番号	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	
変更に係る事業の用に供する施設の概要	施設の種類	　	
	処分能力(当該施設が最終処分場である場合には、埋立地の面積及び埋立容量)	　	
	処分方式	　	
業務に従事する人員	　	

(裏面)

添付書類
　1　個人にあっては住民票の写し、法人にあっては定款の写し及び登記簿謄本
　2　申請者(申請者が法人である場合には、その事業を行う役員を含む。)が廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号イからルまでのいずれにも該当しない旨を記載した書類
　3　変更に係る事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図、設計計算書、写真及び付近の見取り図並びに最終処分場にあっては、周囲の地形、地質及び地下水の状況を明らかにする書類及び図面
　4　変更後の事業計画の概要を記載した書類
　5　変更に係る事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
　6　従業員の名簿
　7　その他町長が必要と認める書類