様式第8号(第9条関係)
(表面)

浄化槽清掃業許可申請書

　　上市町長　宛て

年　　月　　日　　

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　浄化槽法第35条第1項の規定により浄化槽清掃業の許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
事業所の所在地	　	
事業の区域	　	
汚泥の搬入先	　	
事業の用に供する施設の概要	設備器材等	　	
	運搬車車種	　	
	台数及び登録番号	　	
清掃料金	　	
業務に従事する人員	　	

(裏面)

添付書類
　1　個人にあっては住民票の写し、法人にあっては定款の写し及び登記簿謄本
　2　申請者(申請者が浄化槽清掃業に係る営業に関し、成年者と同一の能力を有しない未成年者又は法人である場合には、その法定代理人又はその役員を含む。)が浄化槽法第36条第2号イからニまで及びヘからチまでのいずれにも該当しない旨を記載した書類
　3　浄化槽の清掃に関する専門的知識、技能及び相当の経験を有していることを証明する書類
　4　運搬車の車庫、積替場等の配置図、設計図(積替場に限る。)及び付近の見取図
　5　運搬車の写真及び自動車検査証の写し
　6　事業計画の概要を記載した書類
　7　事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
　8　従業員の名簿
　9　その他町長が必要と認める書類