様式第13号(第10条関係)
一般廃棄物収集運搬業
一般廃棄物処分業
浄化槽清掃業	許可証再交付申請書	
　　上市町長　宛て

年　　月　　日　　

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
　一般廃棄物収集運搬業
　一般廃棄物処分業
　浄化槽清掃業	許可証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。	
許可年月日及び許可番号	　	
申請理由	　	
添付書類　許可証を破損し、又は汚損した場合は当該許可証