様式第6号(第10条関係)

年　　月　　日

　上市町長　　　　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は所在地)　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称、代表者)　　　　　　　　　　

上市町公衆浴場衛生設備改善事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付けで申請した公衆浴場衛生設備改善事業が完了したので、上市町公衆浴場衛生設備改善事業費補助金交付要綱第10条の規定によりその実績を次の関係書類を添えて報告します。

記

1　公衆浴場名
2　工事着工年月日
3　工事完了年月日
4　工事費の総額
5　衛生設備改善品目別支払精算書
6　事業完了を証する写真