申請書記入における留意点

様式第１号

上市町中高年齢離職者等技能再訓練奨励金交付申請書

申請者	氏名	　上市　太郎	
	生年月日	昭和○年□月○日        男・女	
	職歴の概要	　●●株式会社　←最終職歴を記入	
	失業保険受給資格の有無	有　　・　　無	
職業訓練	所在地	

申請者が入校（所）した訓練施設の
情報訓練科目等記入してください。

委託訓練先の場合、
委託元の施設情報を記入してください。

　	
	学校名	　	
	訓練科目	　	
	訓練期間	　	
　　奨励金　　	

　上記のとおり奨励金を交付されたく申請します。

役場への提出日を記入してください。

　
　　　　　令和　　年　　月　　日

　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　   　　　　　　　　　　   

　

　上市町長　殿

申請書記入における留意点

様式第２号

受講証明

職業訓練施設側が記入してもらってください。

１　現住所
２　氏   名
３　生年月日
４　訓練科目
５　訓練期間　　　   自　　令和　　年　　月　　日
至　　令和　　年　　月　　日

６　受講状況
月別	規定の訓練日数	受講した日数	備考	
月	日	日		
月	日	日		
月	日	日		
月　　	日　　	日　　	　	
月　　	日　　	日　　	　	
月　　	日　　	日　　	　	
計	日　　	日　　	　	

　上記のとおりであることを証明いたします。

　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　
所在地　　　　　　　　　　　　
学校名　　　　　　　　　　　　
校長名　　　　　　　　　　　　

　上市町長　殿

申請書記入における留意点

令和　　年　　月    日

空欄でお願いします。

上市町長　　宛　

（申請者）	住所		
	氏名	印	

上市町中高年齢離職者等技能再訓練奨励金請求書

  上市町中高年齢離職者等技能再訓練奨励金交付要綱第４条の規定に基づき関係書類を添え、次のとおり金　　　　　　　円を請求いたします。

１．	添付書類      受講証明書
２．	払込金融機関
金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　店	
口座種別	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義		

申請書記入における留意点

宣　誓　書

　上市町中高年齢離職者等技能再訓練奨励金の申請に関して、下記のとおり宣誓します。

記

・申請書の提出をした日現在において、下記交付要件を全て満たしています。
１　申請者の年齢が35歳以上65歳未満である。
２　離職者又は転職予定者である。
３　上市町に引き続き２年以上居住している。
４　就職のために公立の職業訓練施設に入校（所）し、所定の課程を修了している。
・上市町からの申請内容、検査、報告及び是正のための依頼・措置の求めがあった場合は、これに応じます。
・給付金の支給後、申請要件に該当しない事実や不正等が発覚した場合は、町長が定める納期までに当該奨励金を返還します。
・申請要件の確認のため、奨励金の申請情報等に関して、関係機関に照会することについて同意します。

以上

　令和　　年　　月　　日

提出日の記入をお願いします。

住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　（自署又は記名押印）　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　

宣誓内容を熟読の上、日付や氏名の記入をお願いします。