(表面)
指定給水装置工事事業者指定更新申請書

　上市町水道事業者　様

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　水道法第第25条の３第２項の規定に基づき、次のとおり申請します。

役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずるもの)の氏名	
フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　　名	フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　　名	
　	　	
事業の範囲	　	
機械器具の名称、性能及び数	　別表のとおり	

(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
(裏面)

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	

(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。