様式第５号（第12条関係）
年　　月　　日

　上市町長　宛て

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

上市町０円空家バンク登録解除申請書

上市町０円空家バンクに登録していましたが、登録を解除したいので、上市町空家解消特別推進事業補助金交付要綱第12条の規定により、次のとおり申請します。

１　物件の所在地　 

２　解除の理由