様式第１号（第８条関係）
年　　月　　日

　上市町長　宛て
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

上市町狭あい道路住環境改善事業補助金交付申請書兼実績報告書

　上市町狭あい道路住環境改善事業補助金の交付を受けたいので、上市町狭あい道路住環境改善事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、次のとおり申請し、及び報告します。

１　交付申請額　
(1) 隣接地の取得に要する経費　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円
(2) 隣接地の空家等の解体及び処分に要する経費　　金　　　　　　　　円
(3) 交付申請額の合計　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円

２　添付書類
(1) 対象経費に係る土地及び空家等の位置図
(2) 対象経費に係る売買契約書又は工事請負契約書の写し
(3) 対象経費を支払ったことを証する書類
(4) 対象者の世帯全員の住民票（続柄及び当該世帯全員が補助金の交付に係る住宅に住所を有していることが分かるものに限る。）
(5) 対象者の世帯全員の町税の納税証明書（非課税の者にあっては、非課税証明書）
(6) 対象経費に係る土地の登記事項証明書（全部事項証明書）
(7) 解体前の隣接地の空家等並びに解体し、及び処分した後の隣接地の空家等に係る土地を撮影した写真（２枚以上。対象経費に隣接地の空家等の解体及び処分に要する経費が含まれている場合に限る。）

３　住民基本台帳の閲覧に関する同意について

本補助金の返還に関する要件の確認に必要な範囲において、上市町長が私の住民基本台帳を閲覧することについて同意します。
　　　　　　　　　　　　　申請者氏名（自署）