受付事務にて記入

第2号様式(第5条第1項関係)
整理No.　　　　　	受付日	受付印	
	年　　月　　日	　	

上市町働く婦人の家使用申込書

　上市町働く婦人の家館長　宛

年　　月　　日　　
所在地又は住所　　　　　　　　　　　　
団体名又は氏名　　　　　　　　　　　　
TEL(内線)　　　　　　　　　　　　　　
使用目的	　イベント名や教室名等	
使用日時	
職員と相談した日程を記入

　　　　　　年　　月　　日(　　)
午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分	
使用施設	1F	講習室・託児室・談話室	
	2F	軽運動室・和室・図書室	
使用物件	　	
予定人数	区分	30歳未満	30～39歳	40～49歳	50歳以上	合計	
	女性労働者	人	人	人	人	人	
	勤労者家庭主婦	人	人	人	人	人	
	男性	人	人	人	
申込段階での利用時参加人数を記入お願いします。
（大まかで構いません）

人	人	
	合計	人	人	人	人	人	
使用責任者名　　　　　　　　　　印　　連絡先TEL	

・責任者ご本人の署名がある場合、押印は不要です。
（※R3.6.1より適用）

(注)
　・施設又は設備を汚損・損傷・滅失した時は、使用者又は使用団体において弁償すること。
　・使用する団体(担当課)は、使用責任者の記名をし、印鑑を必ず押してください。
　・使用できる時間は午前9：00から午後8：00までです。
　・使用した物(ゴミ等も含む)は、各自で後片づけして下さい。