富山県外の医療機関で定期予防接種を希望される方へ

富山県外の医療機関で定期予防接種を希望される方へ

　上市町に住所を有し、定期予防接種の対象となる方で、里帰り出産等の理由により、やむを得ず富山県外の医療機関で定期予防接種を希望される場合は、上市町の定める助成金額の範囲内で助成します。接種費用については、一旦全額自己負担していただき、申請により、後日口座へ振り込みます。必ず接種前に保健センターへご連絡ください。

（注）手続きに時間を要するため、必ず接種予定日の14日前までには保健センターへご連絡ください。接種後の申請はできませんのでご注意ください。

対象となる予防接種

予防接種法に基づく定期予防接種（A類疾病）

・Hib
・小児用肺炎球菌
・B型肝炎
・ロタウイルス
・4種混合
・5種混合
・BCG
・水痘
・MR（麻しん・風しん）
・日本脳炎
・DT（ジフテリア・破傷風）
・ヒトパピローマウイルス（子宮頸がん）

予防接種を受けるまでの流れ(申請)

1．接種を希望される医療機関へ、希望する予防接種が実施可能か確認してください。

2．区域外での予防接種申請書(様式第1号)を上市町保健センターへ提出してください。(窓口または郵送)

　　※申請書は下記PDFから印刷してお使いいただくこともできます。

　　予防接種補助金申請書(様式第1号) [PDFファイル／67KB]

　　<記入例>予防接種補助金申請書(様式第1号) [PDFファイル／93KB]

　　【郵送先】

　　〒936-0361　富山県中新川郡上市町湯上野1176　上市町保健センター　予防接種担当者　行

3．保健センターから予防接種実施依頼書を発行し、医師承諾書と一緒にお渡しします。（申請から約1～2週間かかります）。

4．予防接種実施依頼書、医師承諾書、母子健康手帳、予防接種券兼予診票をお持ちの上、接種医療機関で予防接種を受けてください。

5．医療機関に予防接種にかかった費用を全額支払い、領収書、予防接種券兼予診票（原本）、医師承諾書（記入済みのもの）を必ず受け取ってください。

 予防接種後の手続き(請求)

 1．予防接種日から1ヶ月以内（複数接種する場合は、すべてが終了した後1ヶ月以内）を目途に、以下（1）～（4）を上市町保健センターへ提出してください（郵送可）。

　　　 ※但し、接種した年度の3月末日までには提出してください。

         （注）事前に「予防接種実施依頼書」を発行していない予防接種は、助成の対象外となります。

（1）予防接種実施報告書兼請求書(様式第3号)

      ※下記PDFから印刷してお使いいただくこともできます。

　　予防接種実施報告書兼請求書(様式第3号) [PDFファイル／67KB]

      <記入例>予防接種等実施報告書兼請求書（様式第3号） [PDFファイル／78KB]

（2）振込先（申請者名義の口座）の通帳の写し（口座金融機関名、支店名、口座番号および口座名義が記載されているページ）

（3）予防接種券兼予診票（原本）

（4）医療機関が発行する領収書の原本（接種日、ワクチン名、料金、医療機関名が記載されているもの）

（5）母子手帳の予防接種記載ページのコピー

2.上市町予防接種事業実施要綱に基づき、決定通知を送付します。

3．後日、上市町から請求書に記載された口座へ予防接種にかかった費用を振り込みます。振り込みには1ヶ月程要します。